SIBO u psa - czym jest? Objawy i definicje
Objawy żołądkowo – jelitowe, które najczęściej towarzyszą SIBO u psa to:
- biegunka;
- a czasem biegunka przechodząca w zaparcie i odwrotnie;
- silne wzdęcia i uczucie pełności;
- odbijanie się albo “refluks”;
- mdłości;
- niedobory żywieniowe;
- utrata wagi;
- apatia i męczliwość;
- czasem nieprzyjemna woń z pyska;
JAK ZATEM BRZMI DEFINICJA SIBO?
O SIBO u psa mówimy, gdy w wyniku nadmiernej kolonizacji jelita cienkiego przez bakterie charakterystyczne dla jelita grubego (ale nie tylko), dochodzi do wystąpienia określonych objawów klinicznych.
W prawdzie w kontekście składu mikrobioty mówi się głównie o jelitach a ostatnio trochę częściej również o skórze, to dla jasności powiedzmy sobie, że każdy odcinek układu pokarmowego charakteryzuje specyficzna dla tego miejsca flora bakteryjna.
Górny odcinek przewodu pokarmowego zasiedlają głównie bakterie tlenowe. Im niżej się przesuwamy, tym bardziej rośnie populacja bakterii beztlenowych.
W zdrowym jelicie cienkim powinny przeważać zatem bakterie gram dodatnie i tlenowe, w jelicie grubym – gram ujemne i beztlenowe. Odpowiednie proporcje ilościowe i jakościowe na każdym odcinku układu pokarmowego gwarantują równowagę a gdy dojdzie do jej zachwiania, zaczynają się problemy ze strony układu pokarmowego.
W przypadku psów przyjmuje się, że o przeroście flory bakteryjnej w jelicie cienkim można mówić, gdy liczba beztlenowców wynosi >105 jednostek tworzących koloni w 1 ml treści jelit pobranej na czczo (1).
Do bakterii, które zazwyczaj powodują przerost flory bakteryjnej zaliczamy:
- komensalne bakterie beztlenowe: Bacteroides 39%, Lactobacillusy 25% oraz Clostridium 20%,
- komensalne bakterie tlenowe: Steptococcus 60%, Escherichia coli 36%, Staphylococcus 13%,
- komensalne bakterie beztlenowe: Bacteroides 39%, Lactobacillusy 25% oraz Clostridium 20%,
Teoretycznie sprawa powinna być prosta – zmierzyć ilość bakterii w treści pobranej z jelita cienkiego 😉 i mamy wynik.
SIBO u psa - diagnostyka
Nie tylko objawy są niespecyficzne, ale i sama diagnostyka SIBO u psa nie jest zbyt miarodajna.
Powyżej, w definicji SIBO wskazałam, że diagnozę stawia się na podstawie zwiększonej ilości bakterii beztlenowych w treści pobranej z jelita. Problemów z tym badaniem jest kilka.
Po pierwsze, badanie treści jelit jest zbyt inwazyjne… i się go nie wykonuje.
Sondę należy bowiem wprowadzić od góry, przejść przez wszystkie odcinki układu pokarmowego a jak już wiecie z wcześniejszego akapitu, każdy z tych odcinków ma swoją specyficzną florę i jej ślad może pozostać na sondzie i zaburzyć wynik.
I nawet gdybyśmy mieli możliwość dostania się do jelita cienkiego bez obaw o “zabrudzenie” pobranej próbki, to wciąż należy pamiętać, że większość bakterii stanowiących głównych podejrzanych w SIBO jest beztlenowa, co utrudnia wzrost tych bakterii poza organizmem.
Po drugie, różnice osobnicze.
Jeśli czegoś można być pewnym w kontekście flory jelitowej to tego, że każdy ma swoją. Stąd nawet w świecie ludzi nie jest możliwe jednoznaczne ustalenie “flory wzorcowej” i takiego stałego punktu odniesienia.
W przypadku naszych psów kwestia jest jeszcze bardziej problematyczna, bo już na pierwszy rzut oka “na zewnątrz psa” widzimy znacznie większe zróżnicowanie niż pomiędzy ludźmi.
Jednak zanim pójdziemy dalej, to przytoczę tu przykład Indian Pima. Jest to populacja, która przez setki lat żyła na pustynnym obszarze Ameryki (Meksyk). Adaptacja do ograniczonej dostępności jedzenia sprawiła, że mimo bardzo nieprzychylnych warunków, Indianie Pima przetrwali.
Badania nad ich DNA nie wykazały różnic, które mogły by odpowiadać za zdecydowanie wydajniejsze trawienie i zdolność do przechowywania każdej kalorii.
Odpowiadającą za to różnicę odkryto w jelitach, w mikrobiomie.
Okazało się że flora jelitowa tych Indian była bardziej zasobna w bakterie Fermicutes. I sam ten fakt można byłoby traktować jako świetną anegdotkę o różnicach adaptacyjnych, gdyby nie to, że w dzisiejszym świecie charakterystyczny mikrobiom Indian Pima ściąga na nich problemy zdrowotne (2).
Mimo upływu lat, zmienionej diety i w świecie, gdzie pożywienie jest łatwo dostępne, w warunkach życia Indian Pima zmieniło się wiele, ale ich mikrobiom dalej magazynuje. Adaptacja, która sprawiła, że plemię przeżyło setki lat odcięte na jałowej ziemi, dzisiaj sprzyja cukrzycy i otyłości.
Widzicie to? Mikrobiom, który wyewoluował w warunkach niejakiego zamknięcia, wcale nie uległ gwałtowniej zmianie po zmianie tych warunków. Wróćmy teraz do zróżnicowania psich ras.
Są psie rasy, które wyewoluowały w nieprzychylnych górskich rejonach Tybetu, dla innych miejscem pochodzenia będą europejskie niziny. Nie dziwi zatem, że kwestia rasy, jej pochodzenia, pożywienia dostępnego dla populacji ludzi i ich psów oraz wpływ tych czynników na mikrobiom, to aspekty, które budzą zainteresowanie badaczy.
Ale nie powinno was już również dziwić, że tak trudno o uniwersalne rozwiązanie, które “zadziała” u każdego psa. Różnice osobnicze są między poszczególnymi rasami olbrzymie i na dziś dzień nie wiemy, co u kogo i w jakich proporcjach będzie stanowić “idealną florę”.
Znamy tylko wierzchołek góry lodowej.
Wracając do SIBO u psa – z uwagi na to olbrzymie zróżnicowanie osobnicze, odstąpiono od badania flory jelita cienkiego, jako formy diagnostyki.
W przypadku psów nie wykonuje się również znanych w diagnostyce ludzkiej testów oddechowych. Ponownie, z uwagi na różnice osobnicze testy te nie przynosiły jednoznacznych odpowiedzi. A dodatkowo są obciążone sporym ryzykiem błędu.
W literaturze można znaleźć informację zarówno o pozytywnym wyniku badania u pacjentów bezobjawowych (według badania pacjent miał SIBO, sam pacjent nie czuł żadnych dolegliwości), jak i o negatywnym wyniku u cierpiących pacjentów (według badania pacjent nie miał SIBO a objawy odczuwał).
Diagnostykę SIBO u psa ograniczono zatem do stwierdzenia nieprawidłowych poziomów witamin b12 i folianów.
I wystarczy spadek poziomu b12 a wzrost folianów, by można było podejrzewać SIBO, jako przyczynę problemów.
Jakie z tego płyną dla Was wnioski?
1) Ponieważ SIBO U PSA to zbiór bardzo nieswoistych objawów, bardzo łatwo zwalić na przerost flory w jelicie wszystkie wasze problemy.
Biegunka? Na bank SIBO.
Wzdęcia ? Na bank SIBO.
Przelewanie, burczenie, bulgotanie, “strzelanie w brzuszku”, kotłowanie, wycie w jelitach – to tylko niektóre z określeń, którymi opisujecie kawalkadę jelitowych dźwięków, zawsze przypisując je SIBO.
2) Ponieważ nie wiemy jaką florę powinien w idealnym świecie mieć dokładnie wasz pies, nie do końca wiemy, podanie jakiego dokładnie probiotyku mu pomoże.
Ba! A te najbardziej popularne najczęściej zaostrzą problem i objawy. W końcu, jak podkreśliłam we wcześniejszych akapitach, w SIBO często to właśnie przerost np: Lactobacillusów jest triggerem dla pojawienia się lub nasilenia objawów. Podobnie jak zapalnik działają inne popularne szczepy, które wciskacie w psa pod wpływem reklam.
Dlatego też zanim zdecydujecie się na podanie jakiegokolwiek probiotyku, miejcie pewność, że rozumiecie różnicę pomiędzy zwykłą, przypadkową biegunką a biegunkami przewlekłymi. Że rozumiecie różnicę między działaniem objawowym o charakterze krótkotrwałym (blokery wchłaniania jelitowego, “zagęszczacze kupy”) a długotrwałym podawaniem tych specyfików psu, który już ma zaburzenia wchłaniania!!
A prawda jest taka, że nawet produkty zawierające szczepy dedykowane dla SIBO, bardzo często zawierają w swoim składzie substancje, które w postępowaniu żywieniowym przy SIBO są na liście wykluczonych.
3) Ponieważ diagnostyka SIBO ma swoje poważne ograniczenia, równie prawdopodobne jest przegapienie SIBO, “leczenie” SIBO tam gdzie go nie ma, jak i nieskuteczne postępowanie, mimo prawidłowej diagnozy.
Wyżej wspominałam, że za obecnością SIBO u psa przemawia sam spadek poziomu b12 a wzrost folianów. Zakłada się bowiem, że za spadek poziomu b12 odpowiada nadmiernie przerośnięta flora, która kradnie nam zapasy. A za wzrost kwasu foliowego odpowiada nadmiar flory, która produkuje sole kwasu foliowego jako produkt uboczny własnego trawienia.
Problem w tym że oznaczanie b12 i folianów we krwi charakteryzuje się niską czułością, na poziomie 50% dla b12 i do 60% dla folianów. Oznacza to w praktyce, że wykonując badanie mamy 50-60% szans na prawidłowe rozpoznanie choroby tam, gdzie ona występuje. Niska czułość badania czyni prawdopodobnym wynik prawdziwie dodatni (jest choroba) i fałszywie ujemny (nie wykrywa choroby, mimo że istnieje). Swoistość zresztą też niewysoka (4).
Kolejną kwestią jest to, że za wzrost czy spadek poziomu tych witamin może odpowiadać szereg innych czynników i o ile w gabinecie weterynaryjnym lekarz do diagnozy SIBO dochodzi poprzez eliminację innych potencjalnych przyczyn zaburzenia, o tyle Wy sami często “diagnozujecie” SIBO u psa tylko w oparciu o pojedynczy wynik badania, stawiając znak równości : “o rany, wysokie b12, to musi być SIBO”. No i to wszyyyyystko wyjaśnia.
A że żyjemy w czasach, gdy rynek suplementów żeruje na popularności słów “mikrobiota”, “flora” i ta przestraszna “DYSBIOZA”, to w efekcie pasiecie swojego psa kompletnie niedopasowanym szajsem i dziwicie się, że sytuacja pogarsza się, zamiast polepszać.
Drugą stronę medalu stanowi fakt, że w standardowej procedurze SIBO u psa traktuje się trochę jak infekcję. W końcu zakłada się, że do wzrostu i spadku poziomów witamin doprowadziło “za dużo bakterii”.
Stąd SIBO u psa i u ludzi leczy się antybiotykami o szerokim spektrum. I faktycznie, podanie antybiotyku potrafi zasadniczo zmniejszyć symptomy.
Ale no właśnie! TYLKO symptomy i najpewniej na krótko!
W przypadku postępowania leczniczego z SIBO u ludzi (a wiecie już z akapitu powyżej, że u ludzi nie jest łatwo “trafić” a w przypadku psów jest jeszcze trudniej) okazało się, że antybiotyki mają skuteczność porównywalną do… PLACEBO.
W zależności od źródeł, jedni podają, że 2/3 przypadków leczonych antybiotykiem zmierzy się z nawrotem. U innych nieskuteczność leczenia antybiotykiem rośnie do 80%!
Widzicie to? U 80% leczonych antybiotykiem osób następuje nawrót objawów choroby! U psów nikt takiej przeglądowej oceny skuteczności jeszcze nie zrobił albo nie trafiłam jeszcze na podobne badanie. Zaryzykuję jednak stwierdzeniem, że ta statystyka będzie bardzo podobna.
4) SIBO U PSA JEST OBJAWEM!
Dlatego kręcicie się w kółko od antybiotyku do antybiotyku.
3 przykłady z życia, które niweczą wasze działania i to zanim dojdziemy do pytania dlaczego w ogóle pies ma sibo:
- SIBO to bardzo często przerost lactobacillusów. Probiotyki zawierające te szczepy często zaostrzają przebieg SIBO i zasadniczo są na liście wykluczeń w protokołach interwencyjnych. Lactobacillus z bifidobakteriami to jednocześnie najczęstsze połączenie w probiotykach, które podajecie przy dowolnej antybiotykoterapii. Brawo.
Nie traktuje się przewlekłych biegunek jak zwykłej, losowej biegunki z podtrucia. - Objawem najczęściej wiązanym z SIBO są bulgotki, wzdęcia i głośne przelewanie w jelitach. Zapewne właśnie dlatego z upartością przypisywaną pewnemu uszatemu zwierzęciu podajecie psu z podejrzeniem SIBO karmy dodatkowo wzbogacane w fosy mosy i inne łatwo fermentujące składniki. Jakby mu było fosów i mosów mało w karmie, to obowiązkowo trzeba podać coś z supelków, najlepiej z drożdżami i dodatkową porcją inuliny, bo przecież skrobi w karmie na pewno było za mało.
Tymczasem bakterie kwasu mlekowego czy bifidobakterie mają zdecydowanie wegańskie upodobania, wiec im więcej roślinnego żarcia im podrzucicie, tym większą rozkręcą imprezkę.
- Nie zapominajmy jednak, że za SIBO odpowiadają również inne bakterie, w tym również takie, którym do życia potrzeba tłuszczu i żółci. Stąd jednym z triggerów jest dieta wysokotłuszczowa. Tymczasem nie wyciągacie żadnych wniosków i nie analizujecie jadłospisów swoich psów i to nie ważne w jakiej kategorii jest dieta waszego psa, czy mówimy o domowych czy komercyjnych rozwiązaniach.
Rekordzista, który do mnie trafił, w swoim dwuletnim życiu próbował 64 różnych jadłospisów (suche, puchy, gotowane, surowe).
To był ciekawy przypadek, bo opiekunowie notowali skrupulatnie każdą nazwę lub przepis w excelu z adnotacją obok, jaki objaw wywołała. Jedyna rzecz, na jaką zwracali uwagę, to białko. No bo jakże inaczej!
No nic pies nie mógł jeść, ani jagnięciny, ani koniny, ani insektów. Kurczak, bizon, kaczka, suche, mokre, surowe, gotowane – wszystko kończyło się biegunkami lub wzdęciami.
Rzecz w tym, że wystarczyło dodać dodatkowe kolumny i przeanalizować dokładnie zawartość tłuszczu i włókien w suchej masie. I nagle oczom ukazał się zupełnie inny obrazek. Biegunki skorelowane ze wzrostem tłuszczu powyżej 22%DM (w tym konkretnym przypadku, to nie reguła), wzdęcia przy każdym pożywieniu, gdzie zawartość włókna przekraczała 5%DM, silne zaostrzenia na karmach ze składem high fodmap, typu wszystkie te gastrolowfaty. Silne zaostrzenia po suplach wspierających pracę wątroby. Biegunki po ostropeście. Wystarczyło okiełznać ten chaos i pies od roku nie ma przebojów.
SIBO NIE ZACZYNA SIĘ W JELITACH! To gdzie?
Nie bez powodu ten artykuł jest tak długi i rozbudowany.
Przeszliśmy już przez diagnostykę, która jest obarczona dużym ryzykiem błędu.
Zahaczyliśmy o olbrzymie zróżnicowanie gatunkowe, które sprawia, że wszyscy wiedzą, że coś się dzieje, ale nikt nie umie podać jednego jedynego rozwiązania, które zadowoli wszystkich.
Wyjaśniłam, że nie możecie myśleć o SIBO u psa jak o infekcji lub o “obecności patogenów”. W SIBO dochodzi bowiem do przerostu “dobrych” bakterii, “waszych własnych” lub “waszego psa”. Tu problemem nie jest zatrucie, jak przerost salmonella czy e.coli. Problemem może i często jest zazwyczaj przyjazny szczep, również ten, który chętnie dajecie psu i to na własną rękę.
Zasygnalizowałam wam również takie fundamentalne potknięcia, które utrudniają wam zarządzanie SIBO lub nawet nie nim a pętlą nawracających biegunek czy wzdęć, co właśnie może sprawić, że w wyniku ciągłego rozwiązywania antybiotykiem swoich błędów (patrz przykład z chaosem) nabawiacie się faktycznej dysbiozy.
Zasugerowałam również, że SIBO u psa niekoniecznie jest przyczyną problemów a najczęściej konsekwencją innych rozregulowanych procesów.
I tak dochodzimy do momentu, gdy w świecie, w którym chyba każdy recytuje, że zdrowie zaczyna się w jelitach, ja Wam mówię, że macie się przestać na nich przesadnie skupiać.
Oczywiście, że do zdrowia potrzebne są zdrowe jelita. Oczywiście, że zdrowe jelita są podstawą, bo to dzięki nim organizm jest właściwie odżywiony. To wszystko jest prawda i nikt temu nie zaprzecza.
Jednak w tym miejscu należy powiedzieć stop i zmienić reguły gry, szczególnie że najczęściej w tym miejscu właśnie się zapętlacie. Biegunka ->antybiotyk -> spokój -> biegunka…
Pomyślcie o tych bakteriach, jak o squattersach.
Przepędziliście je z pomocą brygady specjalnej (antybiotyk), wysprzątaliście cały lokal usuwając pozostałości po niechcianych mieszkańcach, może nawet wysłaliście tam Szelągowską i Darka Stolarza (WŁAŚCIWIE DOBRANE probiotyki), by naprawić funkcjonalność lokalu i … poszliście do domu napić się herbaty. A płot wkoło lokalu nienaprawiony, furtka otwarta, drzwi z rozwalonym zamkiem, okna da się otworzyć łokciem.
Bez zastanowienia się, jakim cudem niechciani mieszkańcy zajęli lokal, gdy tylko ekipa dezynfekująco – naprawcza go opuści, problem powróci. Zmieni zastany wystrój wnętrz po swojemu i ponownie rozsiądzie się wygodnie.
Kluczowe dla powodzenia terapii SIBO u psa pytania brzmią:
1) co sprawiło, że bakterie charakterystyczne dla jelita grubego* znalazły się w jelicie cienkim?
2) co sprawiło, że zdołały rozpakować walizki i zostać na stałe?
3) Dlaczego niechciani goście nie zostali wyproszeni i który system obrony zawiódł, że nie tylko Ci goście zostali, ale zaczęli się rozmnażać i wysyłać listy do rodziny: “przyjeżdżajcie, tu jest pięknie” 😉 ?
* nie tylko, bo niedocenianym graczem na tej planszy są bakterie stanowiące element np. mikrobiomu pyska.
Niektóre z wielu potencjalnych przyczyn do przemyślenia, poddania ocenie i rozwiązania przy postępowaniu z SIBO U PSA to:
-
niedostateczne wydzielanie kwasu solnego
Kwaśne środowisko żołądka to pierwsza linia obrony przed bakteriami z zewnątrz. W kwaśnym środowisku żołądka bakterie charakterystyczne dla wyższych odcinków układu pokarmowego a także patogeny nie przeżyją i nie zagrożą dalszym odcinkom.
Stąd należy zadbać o właściwe dokwaszenie żołądka.
Co może powodować zaburzenia na tym obszarze?
Stres lub stosowanie środków zobojętniających kwas, infekcje Helicobacter pylori, niska funkcja enzymów trawiennych (może być związana ze stresem lub współistniejącymi chorobami), słaby przepływ żółci z powodu kamieni żółciowych lub innych zaburzeń, niewłaściwie skomponowana i dopasowana do psa dieta a nawet niewłaściwe karmienie psa. -
zaburzona motoryka
Organizm ma swoją własną obronę przed zasiedlaniem wyższych odcinków przewodu pokarmowego przez bakterie charakterystyczne dla odcinków niższych. Taką funkcję obronną pełni wędrujący kompleks mioelektryczny, czyli fala, która w czasie odpoczynku (w przerwie od trawienia), przesuwa się przez organizm “z góry na dół” sprzątając i przesuwając w dół pozostałości jedzenia. Cykle takie wędrują od żołądka aż do końcowej części jelita czczego a każdy z nich składa się z 3 części: spoczynku, nieregularnej aktywności elektrycznej i właściwego skurczu. I łatwo tą falę sprzątającą zmącić.
Po pierwsze – zbyt częstym i zbyt późnym posiłkiem, przez co nie ma wystarczająco długiej przerwy od jedzenia, by fala w ogóle się wzbudziła. Po drugie – lekami, np przeciwbiegunkowymi lub hamującymi wydzielanie żółci. Po trzecie – u podstaw mogą leżeć inne schorzenia (miopatie, neuropatie) albo niedomykająca się zastawka odźwiernika między żołądkiem lub dwunastnicą. Nawet niedoczynność tarczycy jest w stanie zaburzyć ten proces. I oczywiście dieta a także stres.
Jeśli Twój pies “potrafi” mieć biegunkę w obliczu stresu lub ekscytacji – to też jest to wskazówka dotycząca zaburzeń motoryki. -
funkcje wydzielnicze trzustki
Sok trzustkowy ma właściwości antybakteryjne. Sprawne działanie trzustki i wydzielanie enzymów to efektywne trawienie pokarmu i brak pożywki dla bakterii. Są badania sugerujące, że nawet ponad 90% osób, które ma zapalenie trzustki ma również SIBO (5). Stąd nawet jeśli badania nie wykazują stanu zapalnego trzustki, warto się zastanowić czy brak choroby w jej obrębie oznacza pełną efektywność działania.
-
problemy strukturalne
W tą kategorię wpadają wszelkie urazy, przebyte zabiegi, blizny i zrosty, problemy mechaniczne szkieletu, które wpływają na napięcie mięśniowe w obrębie jamy brzusznej czy jelit.
-
problemy z układem nerwowym
stres powodujący słabe napięcie nerwu błędnego i ukrwienie jelita, choroby uszkadzające układ nerwowy,
SIBO u psa - zacznij od analizy
Nikt nie mówi, że sprawa jest prosta i szybko na prostą wyjdziecie.
Postępowanie z SIBO wymaga jednak cierpliwości i planu, metodycznego przesuwania się krok po kroku.
Nie oczekuj, że rozwiązanie Waszych problemów spadnie na Was jak manna z nieba, szybko i gwałtownie kończąc męki. Wręcz podpowiem z własnego doświadczenia, że niebywale rzadko pierwsza próba będzie od razu w 100% skuteczna a im dłużej problem był zamiatany pod dywan i maskowany raz na czas antybiotykiem, tym większy bajzel masz do ogarnięcia.
Przede wszystkim zmień perspektywę. Przestań się skupiać na samym jelicie a zacznij myśleć o tym, co sprawiło, że zamieszkało tam zbyt wiele bakterii.
Na pewno zacznij od przeanalizowania waszej historii.
Nie patrz na karmy i jadłospisy jako na “brita z fioletową etykietą” lub “ja podaję warzywa i kurczaka”.
Czego ile masz w przepisie? Ile tłuszczu, ile białka, ile włókna?
Czy potrafisz odpowiedzieć na pytanie, jaki jest udział błonnika rozpuszczalnego i nierozpuszczalnego w diecie?
W kontekście poszczególnych składników przeanalizuj ponownie Wasze objawy. Może już na tym etapie znajdziesz wskazówki, dlaczego dotąd wam nie wychodziło.
Czy karma lub jadłospis zawiera produkty łatwo fermentujące? A może dosypujesz je do diety ukryte pod postacią supli? A może wydaje Ci się, że pilnujesz diety a np. sorbitol wkradł się w prasowanych kościach, przysmakach typu miękki patyczek albo filecie z kurczaka, który niby suszony a w dotyku jak guma?
SIBO jest u Was rezultatem innej choroby? Jak skutecznie nią zarządzacie? Czy da się zrobić coś więcej?
Zdaję sobie sprawę, że to może być przytłaczające, ale sukces przy SIBO u psa w dużej mierze zależy od tego, jak dobrze zaadresujesz pierwotną przyczynę.
A jeśli poczujesz się lepiej, gdy będę trzymać Cię za rękę, zajrzyj do zakładki konsultacje,
- Batt RM, Needham JR, Carter MW. Bacterial overgrowth associated with a naturally occurring enteropathy in the German shepherd dog. Res Vet Sci. 1983 Jul;35(1):42-6
- Steven Sandberg-Lewis, ND,DHANP, Functional Gastroenterology, Assesing And Adressing The Causes Of Functional Gastrointestinal Disorders
- dr Tom O’Bryan, Uszkodzenia Autoimmunologiczne
- https://web.archive.org/web/20100917062743/http://abbottdiagnostics.pl/pdf/voice/6.pdf
- https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/2050640616630117
