Nadkwasota u psa – dlaczego to często błędna diagnoza?
Pies mlaska, przełyka ślinę, je trawę, liże podłogę albo wymiotuje rano żółtą pianą. Takie objawy bardzo często zostają nazwane „nadkwasotą”, a pies otrzymuje omeprazol lub inny inhibitor pompy protonowej. Czasem na krótko jest lepiej, czasem lek nie zmienia niczego, a u części psów po jego wprowadzeniu objawy się nasilają.
Jeżeli IPP nie działa, problemem nie musi być zbyt mała dawka. Znacznie częściej trzeba wrócić do pytania, czy nadmiar kwasu w ogóle był przyczyną objawów.
Mlaskanie, ślinienie, jedzenie trawy i wymioty żółcią nie mierzą wydzielania kwasu solnego. Są objawami nudności i podrażnienia przewodu pokarmowego. Tak samo mogą wyglądać zaburzenia opróżniania żołądka, cofanie treści z dwunastnicy, uszkodzenie błony śluzowej, refluks do przełyku i reakcja na źle dobraną dietę. Tak będzie wyglądał również efekt zwiększonego ciśnienia śródbrzusznego. Czy w efekcie zbytnio nasilonej fermentacji, ale znacznie częściej w wyniku nadmiernej ilości tłuszczowej tkanki trzewnej.
IPP zmniejsza wydzielanie kwasu. Nie poprawia motoryki, nie naprawia pracy odźwiernika, nie zatrzymuje refluksu żółciowego i nie usuwa czynników żywieniowych podtrzymujących stan zapalny. Jeżeli rozpoznanie było błędne, lek działa na element, który nie jest źródłem problemu.
Kwas żołądkowy jest potrzebny do trawienia
Ustalmy na początek jedno. Kwas solny nie jest zbędnym, drażniącym dodatkiem, który można bez konsekwencji wyłączyć. Jest podstawowym elementem prawidłowego trawienia.
W żołądku wydzielany jest pepsynogen, czyli nieaktywna postać pepsyny. Dopiero odpowiednio niskie pH przekształca go w aktywną pepsynę. Pepsyna rozpoczyna rozkład białek na mniejsze fragmenty, które następnie są dalej trawione w jelicie cienkim przez enzymy trzustkowe.
Bez kwaśnego środowiska nie ma prawidłowej aktywacji pepsyny, a bez aktywnej pepsyny nie ma prawidłowego trawienia białka w żołądku. Enzymy trzustkowe kontynuują ten proces w jelicie, ale nie sprawia to, że etap żołądkowy staje się niepotrzebny. Po zahamowaniu wydzielania kwasu do dwunastnicy trafia białko gorzej przygotowane do dalszego trawienia.
Kwas pomaga również rozwinąć przestrzenną strukturę białek, dzięki czemu enzymy uzyskują lepszy dostęp do wiązań, które powinny zostać rozłożone. Kwaśna treść przechodząca do dwunastnicy uruchamia wydzielanie wodorowęglanów przez trzustkę. Dopiero tam pH powinno zostać podniesione, aby mogły działać enzymy trzustkowe.
Kwaśne środowisko żołądka ogranicza także liczbę drobnoustrojów zdolnych przeżyć w pokarmie i przedostać się do dalszych odcinków przewodu pokarmowego. Jest więc częścią ochrony przed nadmiernym wzrostem bakterii.
Kwas i pepsyna są również potrzebne do uwolnienia witaminy B12 związanej z białkami pokarmowymi. Niskie pH zwiększa ponadto rozpuszczalność żelaza niehemowego oraz niektórych soli wapnia i cynku. Dlatego przewlekła niedokwasota, zarówno wynikająca z zaburzeń pracy żołądka, jak i wywołana długim stosowaniem IPP, może z czasem pogarszać wykorzystanie witaminy B12, żelaza, wapnia i cynku. Długotrwała terapia IPP wiąże się także z ryzykiem obniżenia stężenia magnezu, choć mechanizm tego zaburzenia dotyczy przede wszystkim transportu magnezu w jelicie.
Żołądek psa powinien być kwaśny. Niskie pH jest fizjologią, a nie dowodem choroby. Problem zaczyna się wtedy, gdy kwasu rzeczywiście powstaje zbyt dużo, gdy cofa się on do przełyku albo gdy błona śluzowa żołądka traci zdolność skutecznej ochrony. Tych sytuacji nie można utożsamiać.
Objawy refluksowe u psa WCALE nie potwierdzają nadmiaru kwasu
Mlaskanie, częste przełykanie śliny, oblizywanie nosa, ślinienie czy uporczywe lizanie podłogi są objawami nudności lub dyskomfortu w górnym odcinku przewodu pokarmowego. Nie pozwalają jednak określić, ile kwasu produkuje żołądek ani co jest przyczyną problemu.
Takie objawy mogą występować przy podrażnieniu błony śluzowej żołądka, zaburzonym opróżnianiu żołądka, cofaniu treści do przełyku, refluksie dwunastniczo-żołądkowym, chorobach trzustki, wątroby i dróg żółciowych, enteropatiach oraz zaburzeniach mikrobioty. Może je nasilać również nadmierna fermentacja. Powstające gazy zwiększają rozdęcie przewodu pokarmowego i ciśnienie w jamie brzusznej, co może ułatwiać cofanie treści. Znaczenie ma także dieta: jej skład, strawność, objętość posiłków oraz wpływ na motorykę i fermentację jelitową.
Chwilowa poprawa po omeprazolu również nie potwierdza nadkwasoty. IPP podwyższa pH treści żołądkowej, dlatego cofająca się treść może przez pewien czas słabiej drażnić uszkodzoną śluzówkę. Lek zmienia więc kwaśność refluksatu, ale nie zatrzymuje samego refluksu, nie przyspiesza opróżniania żołądka i nie usuwa przyczyny nadmiernej fermentacji ani cofania treści z dwunastnicy.
Także nawrót objawów po odstawieniu IPP nie dowodzi, że pies pierwotnie produkował za dużo kwasu. Najczęściej wskazuje właśnie na to, że powód był inny i nie został usunięty.
Przyczyną może być nadal obecne uszkodzenie śluzówki, zaburzona motoryka, refluks żółciowy, choroba trzustki, wątroby lub jelit albo nieprawidłowo dobrana dieta.
Dodatkowo po dłuższym stosowaniu IPP może dodatkowo wystąpić przejściowe, odbiciowe zwiększenie wydzielania kwasu. Jest ono następstwem leczenia, a nie potwierdzeniem wcześniejszej nadkwasoty.
Kiedy obniżanie kwasowości żołądka ma uzasadniony sens?
Czasowe zastosowanie IPP ma sens w leczeniu potwierdzonych wrzodów, nadżerek i krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego, a także zapalenia żołądka lub przełyku przebiegającego z rzeczywistym uszkodzeniem błony śluzowej.
Równocześnie trzeba ustalić i usunąć przyczynę, np. działanie leków, refluks, ciało obce albo chorobę ogólnoustrojową.
Leki ograniczające wydzielanie kwasu są również uzasadnione w rzadkich stanach jego faktycznej nadprodukcji, np. przy gastrinomie. Ich zadaniem jest stworzenie warunków do wygojenia śluzówki, a nie bezterminowe maskowanie objawów..
Wymioty żółcią nie są objawem nadkwasoty
Żółć jest produkowana w wątrobie i wydzielana do dwunastnicy. Nie powstaje w żołądku i nie świadczy o ilości wydzielanego kwasu, jego nadmiarze czy szkodliwości.
Jeżeli znajduje się w wymiotach i zwracanej treści, to przedostała się z dwunastnicy do żołądka przed zwróceniem treści albo w czasie samego epizodu wymiotów, właśnie z uwagi np na wspomniane wcześniej nadmierne ciśnienie śródbrzuszne.
Przy nawracających porannych wymiotach żółcią znaczenie mają przede wszystkim motoryka żołądka, praca odźwiernika i cofanie treści dwunastniczej.
NIE KWAS ŻOŁĄDKOWY
Żółć i sok trzustkowy mają odczyn zasadowy. Cofając się z dwunastnicy do żołądka, podnoszą jego pH ( ZMNIEJSZAJĄ KWASOWOŚĆ ŚRODOWISKA) i zaburzają środowisko potrzebne do aktywacji pepsyny oraz trawienia białek.
Sole żółciowe działają jak detergenty: uszkadzają ochronną warstwę śluzu i lipidów oraz zwiększają przepuszczalność błony śluzowej. Z kolei enzymy trzustkowe, które w silnie kwaśnym środowisku tracą aktywność, przy podwyższonym pH mogą dłużej zachowywać działanie proteolityczne. Dalsze hamowanie wydzielania kwasu nie zatrzymuje cofania zasadowej treści, a może dodatkowo utrwalać nieprawidłowe pH, pogarszać trawienie i nasilać podrażnienie żołądka.
Dlatego właśnie IPP nie rozwiązuje mechanizmu wymiotów żółciowych. Może chwilowo zmienić nasilenie podrażnienia, ale nie poprawi opróżniania żołądka i nie przywróci prawidłowego kierunku przesuwania treści.
Dodatkowy posiłek późnym wieczorem może ograniczyć poranne wymioty, ponieważ skraca okres pozostawania żołądka bez pokarmu. Jest to jednak sposób kontrolowania objawu. Jeżeli pies musi być stale dokarmiany, żeby nie wymiotować, przyczyna problemu nadal pozostaje nierozwiązana.
Więcej o tym mechanizmie przeczytasz w artykule o wymiotach na czczo u psa.
Problemem może być uszkodzona błona śluzowa, a nie nadmiar kwasu
Zdrowa błona śluzowa jest przygotowana do kontaktu z kwaśną treścią. Chronią ją warstwa śluzu i wodorowęglanów, szczelne połączenia między komórkami, prawidłowe ukrwienie oraz szybka regeneracja nabłonka.
Jeżeli ta bariera zostanie uszkodzona, jony wodorowe zaczynają przenikać w głąb śluzówki. Pojawiają się ból, stan zapalny, nadżerki lub wrzody. Kwas uczestniczy wtedy w dalszym uszkadzaniu tkanki, ale nadal nie musi być produkowany w nadmiarze. Pierwotnym problemem jest utrata ochrony.
Barierę śluzówkową uszkadzają między innymi wspomniana wyżej cofająca się i zasadowa treść dwunastnicza, niektóre leki przeciwzapalne, niedokrwienie oraz czynniki dietetyczne.
Jednym z nich jest nadmierna ilość chlorku sodu w diecie.
W badaniu przeprowadzonym na psach rasy beagle podanie 5 g chlorku sodu w kapsułce wywołało zmiany w błonie śluzowej już po 30 minutach. Obserwowano ubytek powierzchniowej warstwy śluzu, uszkodzenie i odrywanie komórek nabłonka oraz powstawanie nadżerek. Oznacza to, że duża miejscowa koncentracja soli może bezpośrednio naruszyć ochronę żołądka. A co, jeśli nie podasz psu dużych ilości na raz a długotrwale narazisz go na nadmierną ekspozycję?
Ma to przykładowo znaczenie przy suchej karmie, w której składniki mineralne są skoncentrowane w produkcie zawierającym niewiele wody.
Sód jest potrzebny, ale w karmach może występować w ilości wielokrotnie przekraczającej zapotrzebowanie, ponieważ zwiększa również smakowitość produktu. Nie jest to problem teoretyczny.
Zwykła pełnoporcjowa sucha karma zawierająca 0,4% sodu i dostarczająca 3740 kcal/kg zawiera około 1,07 g sodu na 1000 kcal, czyli ponad pięciokrotnie więcej niż ilość wystarczająca dla dorosłego psa. Pies jedzący 500 kcal dziennie otrzyma z niej około 0,54 g sodu, choć do pokrycia jego potrzeb wystarczyłoby około 0,095 g.
Tak wysoka podaż sodu trafia do żołądka w suchej karmie zawierającej zaledwie około 10% wody. U psa z uszkodzoną błoną śluzową duża dawka soli podana w małym, skoncentrowanym posiłku może dodatkowo osłabiać jej barierę ochronną i podtrzymywać podrażnienie.
Odetchnąłeś z ulgą, bo karmisz mokrą karmą? NO TO PATRZ
W jednej z karm oznaczonych jako „gastro” zawartość sodu wynosi 0,2%, ale po uwzględnieniu jej kaloryczności daje to 1,79 g sodu na 1000 kcal, czyli około 940% ilości wystarczającej dorosłemu psu (to dane np z puszki 4Vets Natural Gastro Intestinal).
W innej pełnoporcjowej karmie mokrej jest to aż 4,69 g sodu na 1000 kcal, czyli około 2470% (np z tej puszki Brit Premium Beef with Tripe).
Pies potrzebujący 500 kcal może więc otrzymać z mokrej karmy od 0,89 do 2,35 g sodu zamiast – przypomnijmy- około 0,095 g.
Nie wystarczy informacja, że karma jest pełnoporcjowa albo oznaczona jako gastro. Aby ocenić, czy nie przyczynia się do problemu trzeba znać jej skład, zawartość sodu, wilgotność i rzeczywistą wielkość porcji.
Problemem są też niestety gabinetowe porady, szczególnie w okresach obniżonego apetytu, gdy wręcz zaleca się zwiększenie smakowitości posiłków poprzez zwiększenie dobowej podaży soli.
A potem płacz…
Dlaczego IPP nie rozwiązuje problemu?
Omeprazol i pantoprazol skutecznie zmniejszają wydzielanie kwasu solnego. Jest to potrzebne, gdy kwaśna treść podtrzymuje uszkodzenie przy nadżerkach, wrzodach, krwawieniu z górnego odcinka przewodu pokarmowego albo zapaleniu przełyku. Jest to potrzebne w konkretnych przypadkach i jako rozwiązanie czasowe.
Jeżeli jednak przyczyną objawów jest refluks żółciowy, zaburzone opróżnianie żołądka, nieprawidłowa praca odźwiernika, uszkodzenie śluzówki przez skład diety lub nadmierna fermentacja, IPP nie usuwa żadnego z tych problemów. Na chwilę spcha problem pod dywan.
Jednocześnie ograniczenie kwaśności zmniejsza aktywność pepsyny, osłabia pierwszy etap trawienia białka i zmienia środowisko bakteryjne przewodu pokarmowego.
W badaniu ośmiu zdrowych psów już 15 dni stosowania omeprazolu zmieniło ilościowy skład bakterii w żołądku, dwunastnicy i kale. Zwiększyła się między innymi liczebność bakterii w dwunastnicy.
Nie oznacza to, że IPP zawsze szkodzi. Oznacza, że nie jest lekiem obojętnym i powinien być stosowany wtedy, gdy istnieje wskazanie wynikające z mechanizmu choroby, a nie wyłącznie z obecności mlaskania lub wymiotów żółcią.
Nadużywanie tej grupy leków jest w weterynarii jeszcze większe, niż w przypadku ludzi.
Co mówi pogorszenie objawów po IPP?
Jeżeli po rozpoczęciu stosowania IPP pies częściej mlaska, ma większe nudności, pojawiają się gazy, przelewanie lub zmiana kału, jest to ważna informacja. Lek zmienił pH, ale nie poprawił motoryki, pracy odźwiernika ani cofania treści. Jednocześnie zmienił trawienie białka i warunki życia bakterii.
Taki przebieg wskazuje, że problem nie jest zależny od działania kwasu. Wymaga ponownej oceny i prawidłowego rozpoznania, a nie automatycznego dokładania kolejnego leku lub preparatu osłonowego.
Nie należy samodzielnie odstawiać zaleconego leczenia. Szczególnie po stosowaniu IPP dłużej niż 3–4 tygodnie lek powinien być wycofywany stopniowo według schematu ustalonego z lekarzem weterynarii.
Dieta przy objawach „nadkwasoty” działa na przyczynę
Dieta wpływa na objętość treści w żołądku, tempo jego opróżniania, wydzielanie żółci i soku trzustkowego, fermentację oraz zdolność błony śluzowej do regeneracji. Nie jest dodatkiem do leczenia. Jest jednym z elementów decydujących o tym, czy problem będzie się utrzymywał.
Duża porcja rozciąga żołądek i wymaga dłuższego opróżniania. Karma o niskiej kaloryczności może wyglądać na lekką, ale zmuszać do podawania objętości, której chory żołądek nie toleruje. Podział dziennej dawki na mniejsze porcje bywa pomocny, lecz nie naprawi złego składu diety.
Duża ilość tłuszczu może spowalniać opróżnianie żołądka. Zbyt mocne ograniczenie tłuszczu obniża jednak kaloryczność i zwiększa potrzebną objętość posiłku. Nie chodzi więc o automatyczne zastosowanie diety niskotłuszczowej, lecz o dobranie ilości, którą konkretny pies jest w stanie prawidłowo strawić.
Znaczenie ma także rodzaj błonnika. Włókna rozpuszczalne i lepkie mogą spowalniać opróżnianie żołądka, a składniki fermentujące zwiększają produkcję gazów i kwasów organicznych.
Pulpa buraczana, FOS, GOS i inne popularne dodatki do karm gastro mogą być korzystne dla jednego pacjenta, a u psa z nadmierną fermentacją nasilać przelewanie, odbijanie i nudności.
Białka nie należy ograniczać tylko dlatego, że do jego trawienia potrzebny jest kwas. Jest ono niezbędne do regeneracji tkanek, w tym nabłonka przewodu pokarmowego. Powinno być dobrze strawne, tolerowane i podane w ilości dostosowanej do stanu zdrowia psa. Celem jest przywrócenie prawidłowego trawienia białka, a nie jego przypadkowe usuwanie z diety.
Dieta musi być również kompletna. Witaminy i składniki mineralne są obowiązkową częścią żywienia. Jadłospis oparty przez wiele tygodni na samym mięsie i warzywie może chwilowo ograniczyć objawy, ale nie zapewnia warunków potrzebnych do prawidłowej regeneracji.
Dlaczego karma gastro nie zawsze pomaga?
Karmy gastro różnią się zawartością tłuszczu i sodu, rodzajem błonnika, ilością dodatków fermentujących, wilgotnością, kalorycznością i wielkością zalecanej porcji. Sam napis na opakowaniu nie mówi, czy produkt odpowiada problemowi konkretnego psa.
Karma może być lekkostrawna, ale zawierać zbyt dużo sodu dla uszkodzonej śluzówki. Może mieć mało tłuszczu, lecz tak niską kaloryczność, że pies musi zjadać dużą porcję. Może poprawić wygląd kału dzięki fermentującemu błonnikowi, a jednocześnie nasilić gazy i dyskomfort w żołądku.
Dlatego skuteczna dietoterapia nie polega na wskazaniu kolejnej karmy gastro. Wymaga zestawienia jej parametrów z objawami, wynikami badań, reakcją na leki i tolerancją konkretnego psa.
Nadkwasota u psa – najważniejszy wniosek
Kwas solny jest niezbędny do aktywacji pepsyny, rozpoczęcia trawienia białka, uruchomienia dalszych etapów trawienia i ograniczenia liczby drobnoustrojów dostających się z pokarmem. Nie jest wrogiem, którego zawsze trzeba wyłączyć.
Jeżeli IPP nie działa, przyczyną może być błędne rozpoznanie mechanizmu. Objawy nazwane nadkwasotą mogą wynikać z uszkodzonej bariery śluzówkowej, refluksu żółciowego, zaburzonego opróżniania żołądka, cofania treści do przełyku albo źle dobranej diety.
Skuteczne postępowanie nie polega na bezterminowym tłumieniu wydzielania kwasu. Polega na ustaleniu, dlaczego pies ma nudności, co uszkadza śluzówkę i co podtrzymuje problem mimo leczenia.
Jeżeli Twój pies od miesięcy mlaska, wymiotuje na czczo, źle reaguje na kolejne karmy albo objawy wracają po zakończeniu leczenia, potrzebna jest analiza całego mechanizmu, a nie następny przypadkowy preparat „na żołądek”.
W konsultacji analizuję chronologię objawów, wyniki badań, reakcję na dotychczasowe leczenie oraz rzeczywiste parametry diety: zawartość sodu i tłuszczu, rodzaj błonnika, strawność białka, kaloryczność, wilgotność, objętość posiłków i pełne zbilansowanie. Na tej podstawie powstaje konkretny plan żywieniowy oraz sposób oceny jego skuteczności.
Marks SL, Kook PH, Papich MG, Tolbert MK, Willard MD. ACVIM consensus statement: Support for rational administration of gastrointestinal protectants to dogs and cats. Journal of Veterinary Internal Medicine. 2018;32(6):1823–1840. https://doi.org/10.1111/jvim.15337
Misawa Y, Sugimoto T, Chiba S i wsp. The Initial Lesions Caused by Sodium Chloride in Canine Gastric Mucosa. Journal of Toxicologic Pathology. 1998;11(1):55. https://doi.org/10.1293/tox.11.55
Kępińska-Pacelik J, Biel W, Witkowicz R i wsp. Mineral and heavy metal content in dry dog foods with different main animal components. Scientific Reports. 2023;13:6082. https://doi.org/10.1038/s41598-023-33224-w
Ferguson L, Wennogle SA, Webb CB. Bilious Vomiting Syndrome in Dogs: Retrospective Study of 20 Cases (2002–2012). Journal of the American Animal Hospital Association. 2016;52(3):157–161. https://doi.org/10.5326/JAAHA-MS-6300
Garcia-Mazcorro JF, Suchodolski JS, Jones KR i wsp. Effect of the proton pump inhibitor omeprazole on the gastrointestinal bacterial microbiota of healthy dogs. FEMS Microbiology Ecology. 2012;80(3):624–636. https://doi.org/10.1111/j.1574-6941.2012.01331.x
Mahar KM, Portelli S, Coatney R, Chen EP. Gastric pH and gastric residence time in fasted and fed conscious beagle dogs using the Bravo pH system. Journal of Pharmaceutical Sciences. 2012;101(7):2439–2448. https://doi.org/10.1002/jps.23159
